내년부터 보험회사가 '전문의 소견'을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하지 못하게 되며, 어길 경우 행정 처분을 받는다.

금융감독원과 생명·손해보험협회에 따르면 '의료분쟁 매뉴얼' 초안을 마련해, 내년 1분기에 확정할 예정이다.

핵심은 '의료자문' 남발 금지다. 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 게 의료자문이다.

보험사는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하고 있다. 직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집는 것이다.

2014년 5만4천399건(생보사 1만2천624건, 손보사 4만1천775건)이던 의료자문은 지난해 8만3천580건(생보사 2만9천797건, 손보사 5만3천783건)으로 53.6% 늘었다.

의료자문의 60∼70%는 '보험금을 주지 않아도 된다'는 내용이다. 생보사들의 경우 올해 상반기에만 의료자문 1만4천638건으로 보험금 지급 9천902건을 거절했다.

자문료는 건당 30만∼100만원이다. 보험사들은 지난해 155억원을 자문료로 썼다. 이 비용으로 수천만∼수억원의 보험금 지급 수만 건을 거절한 것이다.

금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 '조정원칙'으로 삼았다. 보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 한다. 자문 내용과 자문 병원도 알려야 한다. 

의료자문 결과 보험금을 지급해야 하는 경우 보험사는 보험금 청구 시점부터 지연 이자를 법정 금리로 계산해 계약자에 얹어줘야 한다. 보험사는 또 자문 의사가 속한 병원명과 전공과목, 자문 횟수를 금감원 홈페이지에 공개해야 한다.

금감원 관계자는 "보험사기와 마찬가지로 부당한 보험금 지급 거절도 법 위반"이라며 "부당한 보험금 지급 거절은 과태료 등 행정 처분이 내려진다"고 말했다. 

출처 : http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=3586548&ref=D